第一部分 生命的波澜（6）
到底什么最重要
我不是上帝：我不能失去客观性，也不能忽视统治手术的肿瘤学原则。
当病人在恢复室里醒来时，他们焦虑地寻找一个面孔和一个答案。有时，那个面孔会是Diego的，病人把自己的所有生命希望都寄托在他身上。然而，通常不会是Diego在那里，而是麻醉师。他们必须检查病人是否“康复良好”。也就是说，病人清醒、意识清醒，全心全意希望你能给他们最好的消息。通常会出现的善良面孔是团队的麻醉师César Bonome，他会告诉他：“我是你梦中的男人，手术成功了。”
如果手术没有成功，那你会告诉他们什么？“外科医生会告诉他们，因为他们才知道情况。医生甚至知道病人的手机号码，最终还会与他们成为朋友。我说的是整个团队（Diego、Ricardo、Mercedes），这个团队的方式是如此亲密，如此不同寻常……当病人来寻求生命的最后一次机会时，总会有额外的压力，因为手术治疗癌症不是美容整形或其他可比较的事情，而是生死攸关，” Bonome 继续说道。“Diego 决定是否进行手术。家人们在手术室外等待着他告诉他们‘一切都顺利’。当病人醒来时，第一件事就是寻找他的面孔，询问手术进展如何。”换句话说，病人想知道自己是否会被救治。
“但我也看到过 Diego 在手术过程中发现肿瘤比他想象的更复杂时的表情，因为肿瘤无法切除，或者已经侵入血管，或者在检查中的诊断之外转移了。你可以从他的姿态中看出，那种失败感；在努力了三个小时后，他感到了个人的失败，尽管事实远非如此。”这就是外科医生的小墓地，英国神经外科医生亨利·马什在他美妙的回忆录《不伤害任何人》中谦虚地叙述的。 “但幸运的是，这种情况只发生在大约 10% 的病例中，这得益于成功手术的 90%。”
我们在圣拉斐尔医院的自助餐厅里用早餐和咖啡的时候度过了一上午，在这里，UCTMI有其手术基地。这个中心毗邻CHU-AC，那里的顾问外科医生戈恩萨雷斯·里瓦斯博士正在进行三天的轮班和手术工作。我们即将见到他。在约诊和手术室之间，Diego紧紧地盯着手机，接收着一条信息。一位患者给他发来了消息，展示了他的病例，并在消息之后添加了一个附言。
“请帮帮我。我有两个年幼的儿子和一个 18 个月大的女儿。”
“这让我心碎”，他边读边说，然后回复道：“你必须知道，这些事实不能影响我的决定，因为那样我就会做出不适当的决定，但我承诺我会尽一切努力帮助你。”
“你不能失去客观性，”他解释道。“面对这种情况确实非常困难。尤其重要的是不要忘记统治我们大多数手术的肿瘤学原则。有一系列由共识制定的方案，必须遵循，这些方案指示了何时手术是可取的，何时不可取，因为由于肿瘤所处的阶段或状态，手术可能不会有任何好处。
“通常，我们处理的病例都是寻求第二意见的，或者是在其他医疗中心，因为他们认为这些病例在技术上非常复杂，所以不敢进行手术的肿瘤。偶尔，患者会被提供开放手术的选择，但患者希望进行微创闭合手术。或者，参考中心会拒绝这种病例，因为他们不熟悉视频辅助手术，并且患者不适合开放手术，后者更具侵袭性。”
“当手术技术存在困难，因为肿瘤位于难以触及或高风险区域时，由于我们在发展视频辅助手术方面的丰富经验和参与度，我们有时会决定进行手术，因为我们认为我们能够做到。我们手术治疗那些经过化疗和激烈放疗后出现的肿瘤，那些与腔静脉或其他大静脉接触并需要气管血管重建或移除主支气管的肿瘤，因为它们在其他地方由于高度困难而被拒绝。在这些情况下，我们实践了一种可以称为VATS（视频辅助胸腔镜手术）的拯救手术。然而，在其他情况下，患者绝望地来找我们，认为我们可以对一切进行手术：他们听说在UCTMI，我们已经为其他晚期患者进行了手术，无论如何，他们都想接受手术。显然，我们不是神，我们尊重肿瘤学原则。如果他们有晚期转移或多个淋巴结受到影响，例如，尽管我们能够切除他们的肿瘤，手术可能不是最佳选择。在那种情况下，尽管非常痛苦，我们必须非常清楚地解释：肿瘤无法手术治疗。那显然是非常艰难的时刻，但是外科医生不能被任何因素过分影响，比如患者年轻或家人的乞求；我们永远不能这样做，因为那将导致不正确的建议。我们不能开始这个游戏，遗憾的是，我们必须拒绝一些患者，因为他们不适合手术；我们可以切除肿瘤，但如果由于转移的原因不建议手术，手术将无法延长生存期。
“我们不能治愈没有解决方案的病例，也不能对所有事情都说是的，显然；如果没别的，我们必须尊重外科手术的建议。在寻求第二意见的病例中，我们非常谨慎地决定是否进行手术。”
“我们将改变胸腔外科的历史——单孔视频辅助胸腔镜手术是未来！”医生博诺梅的话在纪录片《这就是生活》中听起来如传奇般，该片由丹尼尔·洛佩兹执导，讲述了外科医生冈萨雷斯·里瓦斯教授单孔技术的首次旅程：
“胸骨切开术需要一个18厘米的切口，而单孔视频辅助胸腔镜手术可以将切口减小到两到三厘米，而且不会暴露腔体和器官，因为它是一个闭合的手术，你可以将它们保持在原位。开放手术需要非常复杂的麻醉技术来保护患者。你需要患者处于深度昏迷状态，气管插管，肺部塌陷和机械通气。然而，已经证明：
“1）当患者麻醉得如此深时，术后死亡和认知功能障碍的风险更大。甚至有些患者在这样的手术后再也不能恢复原状。为什么？因为有些麻醉剂在这么高的浓度下使用时，会产生一定程度的神经细胞死亡。这就是为什么尽量减少麻醉药物剂量如此重要。
“2）开放手术技术非常侵袭性和痛苦，会导致全身反应：打开腹部或胸腔并不是无害的。它会引起内分泌、分解、应激和炎症反应。患者需要数月时间才能恢复到正常状态。
“3）手术需要的神经肌肉麻痹会导致术后康复期间肺功能更差。
“4）机械通气会造成肺损伤，即使是微观的，也会有代价和后果。”
“单孔视频辅助胸腔镜手术的麻醉师只需要进行周围神经阻滞，最小限度的镇静，有时甚至不需要插管，也不需要机械通气。所有这些结合起来，对患者提供了额外的保护，患者在康复和进展中明显感受到这一点。我们几乎看不到术后并发症，而之前并发症的发生率相当高。通常情况下，患者在重症监护室停留一两天，然后在医院住两周。现在，患者在康复室停留两个小时后就可以返回私人病房，48小时后即可出院，因为实际上，他们唯一需要的就是清醒、康复和恢复控制。
“单孔手术技术，还可以进行这种类型的镇静和周围神经阻滞，对于普通外科而言，这是一次明显的革命。在胸腔外科手术中，它进行得更快，但这完全是由于这位先驱的特点，迭戈。毫无疑问，未来的趋势是尽可能进行最小侵袭性手术——也就是单孔。”
为什么单孔手术技术如此突出，而之前已经有了两孔和三孔的方法呢？“因为在胸腔视频辅助手术中，每个切口都必须局部覆盖镇痛药。麻醉三个切口比只有一个切口要复杂得多，也更有害。至于成本，我认为公共卫生部门应该认真研究这个问题。胸腔切开手术需要在重症监护室停留一到两天，这为医疗机构造成了2000到4000欧元的费用，再加上一到两周的私人病房费用。这种手术存在剧烈的疼痛、感染风险和术后并发症的风险，带来了所有这些危险，还有药物和人员的成本。因此，单孔视频辅助胸腔镜手术不仅提高了患者的康复和福祉，而且在经济上显然非常可行。”
塞萨尔·博诺梅比迭戈大约大了10岁，比团队中三位外科医生的平均年龄还大，但他从第一次看到迭戈进行手术就清楚地认识到了他的价值。“他就像是我的教子。从他作为住院医生的第一步起，我就相信他。在短暂的学习曲线之后，迭戈完善了这项技术，从那时起，他就将自己的生命奉献给了教学和推广。如果不是这样，如果他没有以如此热情的方式去做，鼓舞着全球那么多外科医生的学习欲望，外科手术的进步将会慢得多。如果他只是坐在办公室里，这个进程就不会传遍全球，而这就是他的巨大成就。”
他接着说道，“他的成就是完善了这项技术，他的慈善教学工作已经在世界各地传播开来。很少有人愿意把自己的一生都奉献给这件事。” 就像一个僧侣，这是一场十字军东征。
“国际科学界对他的认可是他唯一的报酬，因为当然，他从中没有获得经济上的利益：对他来说，更有利的是在世界上任何一个地方的私立医院扎根，这将给他带来患者，他可以收取手术费。然而，今天，他的手术中有95%都是完全免费的。也就是说，当他去像南非、智利或中国这样的国家进行手术时，他是不收费的；除非这次访问是由外科器械行业组织的，他们支付他的旅费，有时给予很少的津贴，作为服务的一部分。他的教学纯粹是出于慈善目的，是为了冒险和个人成长：他永远不知道自己将在哪里找到什么。”
“我钦佩迭戈的勇气。当他第一次在这里应用他的技术时，仅仅在进行了三例手术之后，他就去了纽约的西奈山，向一群要求非常严格的美国外科医生展示他是如何做的。他当时才36岁，这是一个巨大的挑战，面对美国胸外科医生这样严格的群体。但他对自己的所作所为完全有信心。”
团队的其他成员也毫不犹豫地赞扬他是一位先锋和十字军：梅赛德斯·德拉托雷（当前的单位负责人）和里卡多·费尔南德斯（弟弟，比迭戈小一岁：由于他们年轻的外貌，他们看起来像兄弟一样）从一开始就看得很清楚。“他对教学的奉献精神令人钦佩。他经常盲目地旅行，不知道会遇到什么病例，会得到什么材料和医疗设备，医院条件会是怎样。”
里卡多回忆了Uniportal VATS在肿瘤治疗过程中的前后。“以前我们在给曾接受过化疗的晚期病例进行手术时，患者无法从开放性胸腔切开术中恢复是很正常的。现在他们通过Uniportal术式进行手术后没有并发症。或者是相反的情况，以前我们给大多数通过开放手术进行手术的患者后续化疗时，由于患者的状况，他们无法完成后续的化学治疗：手术侵袭越小，免疫抵抗力的改变就越小。这种手术几乎没有侵袭性，如果有必要，它可以让你完成后续治疗。”治愈性的、救援式的手术。